Rua Clementine Brenne, 378 - Morumbi

Tel.: (11) 3742-8194
 

Preencha o formulário, referente a ficha de sáude, imprima, assine e entregue na secretária da escola.
Desta forma teremos informações atualizadas e poderemos atender melhor nossos alunos.


Dados do aluno:
Nome:      RM:
 
Sexo:      M      F                                  Data de Nascimento:  xx /xx/xxxx

Informações Gerais:
Plano de saúde:               Nº de inscrição:
Alergias:                         Tipo sangüíneo:
Em caso de febre alta, ministrar:         
Está realizando o seguinte tratamento médico:

Deficiências:
        Física Visual Fala Auditiva                                
Outras:  

Doenças Crônicas:
Asma Bronquite Epilepsia Reumatismo
Outras: 

Doenças Contagiosas já contraídas:

Catapora Coqueluche Rubéola Caxumba Escarlatina Sarampo
Outras:
Em caso de emergência, não localizando os pais, contratar:
Nome 1:          Parentesco:            Fone:                                               
Nome 2:          Parentesco:            Fone:

Em caso de necessidade, remover para:
Hospital / Clínica:                                           Fone:
Endereço:

Médico:
Nome:       Telefone 1:     Telefone 2:
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assinatura do pai ou responsável